di Mariateresa Truncellito

Erano scadute a luglio 2007, ma per mesi sono state solo sussurrate tra gli addetti ai lavori e richieste a gran voce dalle associazioni di pazienti. A sorpresa, alla vigilia della formazione del nuovo governo, il ministro per la salute uscente Livia Turco ha firmato le nuove Linee guida della legge 40 sulla fecondazione assistita.

Tre i cambiamenti: viene cancellato il divieto di diagnosi preimpianto sull’embrione (importante per le coppie affette da una malattia genetica, e già dichiarato illegittimo da vari tribunali, come il Tar del Lazio), si permette anche alle coppie in cui l’uomo sia affetto e da malattie virali - come Hiv o epatite B e C - di accedere alle tecniche di fecondazione assistita (se i rapporti non sono protetti c’è un elevato rischio di infezione per la madre e il feto, e quindi una sterilità di fatto) e ogni centro di procreazione medicalmente assistita (Pma) deve assicurare alla coppia sostegno psicologico.

La diagnosi preimpianto, cioè l’analisi di una cellula dell’embrione al terzo giorno della fecondazione (quando è costituito da 7-8 cellule) consente alla coppia di avere un figlio sano senza dover affrontare la scelta dolorosa di un eventuale aborto terapeutico. Il divieto era da sempre tra i punti più contestati della normativa. Ma non il solo: gli altri, stabiliti direttamente nella legge 40 e perciò intoccati, sono il divieto di produrre più di tre embrioni, di congelarli (salvo in caso di gravi problemi di salute della donna che impongono il rinvio dell’intervento) e il conseguente obbligo di trasferirli tutti nell’utero della madre. Resta anche il divieto di fecondazione eterologa. Proibizioni che, nei 4 anni di applicazione della legge, hanno spinto molte coppie italiane a cercare una soluzione in centri di fecondazione assistita in Paesi esteri con legislazioni meno restrittive.

Vittoria di Pirro

Nonostante l’innegabile passo avanti nella direzione di modificare una legge controversa (e sottoposta, nel 2005, a un travagliato referendum) - e, d’altra parte, la preoccupazione di chi teme che il suo significato possa essere stravolto in senso troppo permissivo - secondo i medici e le associazioni di pazienti in realtà non è cambiato granché.

Osserva Andrea Borini, ginecologo del centro Tecnobios di Bologna e presidente dell’Osservatorio per il turismo procreativo: «Secondo le società di riproduzione assistita internazionali, per la diagnosi preimpianto occorrono almeno 6 embrioni. I 3 consentiti dalla legge 40 sono troppo pochi».

Maria Paola Costantini, avvocato dell’associazione Hera per la cura dell’infertilità e promotrice della causa di fronte al Tar del Lazio commenta: «Sono contenta che la sentenza di illegittimità sia stata accolta dalle Linee guida, ma resta l’obbligo di impiantare tutti gli embrioni, malati o no. Secondo il Tar del Lazio, questo viola il diritto alla salute della donna: perciò ha sollevato la questione di fronte alla Corte costituzionale, che però ancora non si è pronunciata. È quindi necessario continuare a fare azioni legali, per togliere le incertezze e le contraddizioni della normativa».

Aggiunge Rossella Bertolucci, presidente dell’associazione Sos Infertilità: «Si mantiene anche il divieto di indagine a fini eugenetici. Siamo d’accordo, ma sarebbe interessante chiarirne una volta per tutte il significato: volere un figlio sano è eugenetica? Come associazione di pazienti, continueremo a lavorare perché l’apertura delle nuove Linee guida diventi sempre più concreta».

Meno gravidanze, più gemelli

Novità a parte, com’è lo stato dell’arte della fecondazione assistita in Italia, dopo quattro anni di applicazione della legge 40? Nel luglio 2007, il ministro della Sanità ha pubblicato alcuni dati raccolti dal Registro Nazionale per la Pma fino al 2005.

Spiega Paolo Emanuele Levi Setti, responsabile dell’unità operativa di Medicina della riproduzione dell’Istituto clinico Humanitas: «C’è stata una significativa diminuzione delle gravidanze per prelievi rispetto al 2003, passate dal 24,8 per cento al 21,2. In altre parole, su 100 gravidanze ottenute nel 2003 prima della Legge 40, ce ne sono state 85,7 nel 2005. Ma la normativa penalizza soprattutto coppie con particolari patologie: secondo una nostra ricerca, per esempio, nei casi di grave infertilità maschile la probabilità di gravidanza è scesa dal 34,3 per cento al 25,4 per cento. Quando si trasferivano 2 embrioni “selezionati”, la probabilità di gravidanza era del 35,7 per cento, mentre ora che la selezione è vietata le gravidanze sono scese al 23,5 per cento. In compenso, sono molto cresciute le gravidanze trigemellari, con conseguenze sulla salute della donna e del nascituro (complicazioni, parti prematuri, nascite sottopeso...): sono il 3,6 per cento in Italia, rispetto all’1,1 per cento del resto d’Europa».

Perché? L’impossibilità di ricorrere alla fecondazione eterologa, di congelare embrioni, l'obbligo di usare solo tre ovociti (le cellule femminili, per non avere più di tre embrioni) riducono la probabilità di successo soprattutto nelle donne più “attempate” (sopra i 38 anni) che, eventualmente, devono ripetere più volte i cicli, affrontando di nuovo le stimolazioni con i farmaci e vari rischi medico-chirurgici.

«In Italia l’età media delle pazienti in cerca di una gravidanza con tecniche di Pma è aumentato», continua Levi Setti. «In Lombardia, poi, è più elevata rispetto alla media nazionale ed europea. Circa la metà degli ovociti fertilizzati ha un difetto cromosomico, percentuale che nelle donne di età più avanzata arriva a oltre l’80 per cento». D’altra parte, nelle pazienti più giovani (sotto i 34 anni), il trasferimento di 3 embrioni può risultare eccessivo perché è più facile che tutti vadano a buon fine e la gravidanza sia multipla.

La cicogna migratoria

L’espressione “turismo procreativo” per chi va all’estero a cercare una gravidanza è efficace, ma forse un po’ infelice. Lo fa notare Elisabetta Chelo, responsabile del Centro Demetra per la procreazione assistita di Firenze: «Nessuno parlerebbe mai di “turismo cardiologico” per chi va in America a farsi operare al cuore, mentre lo si accetta per chi cerca di curare l’infertilità, per di più obbligato da una legge». Ben 470 coppie passate dal suo centro sono emigrate: per la donazione di ovociti o di seme, per aumentare le percentuali di successo fecondando tutti gli ovociti e congelando gli embrioni o per diagnosi preimpianto.

«I centri esteri si sono organizzati», aggiunge Andrea Borini. «Hanno aperto decine di siti web in italiano. Una ricerca dell’Osservatorio per il Turismo Procreativo del 2006 ha mostrato che le presenze degli italiani nei maggiori centri europei e statunitensi di Pma, una trentina, erano quadruplicate, passando dalle 1066 di prima della legge 40, a 4173. Meta preferita la Spagna dove, dal 2003 a oggi, i prezzi per le varie tecniche sono quasi raddoppiati, a differenza dell’Italia e del resto d’Europa. Ma il fenomeno è in crescita anche nei paesi dell’Est dove i costi sono più bassi».

Un boom che tuttavia – nonostante i severi paletti posti dalla legislazione italiana - non è sempre giustificato. Secondo gli esperti dei centri di procreazione medicalmente assistita italiani, a volte le coppie si rivolgono all’estero anche quando avrebbero ottime possibilità qui, nell’illusione di ottenere migliori risultati, magari spendendo meno. Questo non è sempre vero, anzi.

La difesa dei centri italiani di Pma

«I medici italiani fanno anche – e lo dico senza polemica – il loro interesse», avverte Rossella Bartolucci di Sos Infertilità. «I centri privati, in particolare, hanno perso molti pazienti e sono insorti contro la disinformazione. Noi naturalmente mettiamo al primo posto i bisogni dei pazienti, ma siamo d’accordo che, prima di sobbarcarsi il viaggio e mille disagi, bisognerebbe almeno sfruttare tutte le possibilità che ci sono nel nostro Paese. Così, fecondazione eterologa a parte, noi in genere sconsigliamo di andare all’estero al primo tentativo, perché spesso ha solo un valore diagnostico».

Secondo Elisabetta Chelo, «Il dibattito all’epoca del referendum ha esasperato i toni e, in qualche modo, favorito una cattiva informazione. Non c’è dubbio che la legge sia pessima, soprattutto perché costringe la medicina ad adeguarsi a dettami di tipo etico, non scientifico. E tutte le coppie che hanno bisogno delle tecniche vietate, non hanno scelta. Ma molte altre, e sono la maggioranza, possono trovare ottima assistenza nei centri di Pma italiani».

Che estero non significhi garanzia di un migliore risultato è l’opinione anche di Emanuele Livi Setti: «Confrontando i dati di Humanitas con quelli medi del Registro nazionale europeo, prima della legge 40 avevamo il nostro tasso di successo per prelievo era il 3,9 per cento sopra la media. I risultati medi dell’Austria erano inferiori ai nostri di 10,9 punti percentuali e quelli del Belgio di 11,9 punti. Dopo la legge, rispetto alla media europea abbiamo perso il 2,1 per cento per prelievo, ma abbiamo sempre un 5,1 per cento in più dell’Austria e un 5,5 per cento in più del Belgio».

All’accusa di difendere il proprio interesse, Guglielmo Ragusa, responsabile del Centro di riproduzione assistita dell’Ospedale San Paolo di Milano, ribatte «Semmai, c’è una fetta di ginecologi italiani che ha da tempo legami con centri esteri, e che ha tutto l’interesse a portarvi pazienti. Non dimentichiamo che il nostro sistema sanitario pubblico è sempre ai primi 3-4 posti nei rapporti dell’Organizzazione mondiale della sanità».

Aggiunge Andrea Borini: «Ci sono tecniche vietate dalla legge 40 che in Italia non erano diffuse nemmeno prima della sua approvazione: il congelamento degli embrioni, per esempio, era appannaggio di pochi centri e pochissimi ottenevano buoni risultati. Senza contare la sopravvalutazione delle reali possibilità: ci sono donne di 42-43 anni che vanno all’estero per congelare gli embrioni, ma che non producono comunque più di 3-4 ovociti: con prospettive di successo così scarse, andare all’estero è solo una perdita di tempo e di denaro».

I meriti della Legge 40

Per altro, la tanto vituperata legge 40 ha avuto anche qualche merito. «In questi quattro anni sono aumentati i cicli di Pma offerti dalle strutture pubbliche o private convenzionate con il Servizio sanitario nazionale», nota Elisabetta Chelo. «In Toscana, per esempio, si sono quasi azzerati i tempi di attesa. Altro aspetto positivo è il consenso informato, perché il medico deve spiegare tutte le tappe dell’intervento, le possibili ripercussioni e dare le percentuali di gravidanze, con una reale trasparenza. Ogni regione ha l’obbligo di stabilire i requisiti dei centri, migliorandone gli standard. Infine, è stato finalmente introdotto anche in Italia il Registro nazionale della procreazione medicalmente assistita, presso l’Isituto superiore di sanità». Il Registro censisce tutti i centri autorizzati, raccogliendo dati su quanti cicli vengono effettuati in Italia, quali sono le problematiche e le tecniche più utilizzate, e gli esiti. Al sito www.iss.it/registronazionalepma è disponibile l’elenco dei centri italiani (sono ben 330, di cui 178 privati) e in futuro sarà possibile consultare i dati liberamente.

Paradossi regionali

Data l’ampiezza dell'offerta, come si sceglie un buon centro? «Non è facile orientarsi», risponde Guglielmo Ragusa. «Secondo medie generali, il centro dovrebbe avere un tasso di gravidanze, e quindi di cicli andati a buon fine, al di sopra del 25-28 per cento. Attenzione, però: se la fetta delle pazienti quarantenni è ampia, non è facile avere questi risultati. E ciò accade in tutti i centri italiani, pubblici o privati».

Se i centri sono ben distribuiti da nord a sud, quelli pubblici o convenzionati sono a macchia di leopardo, con una maggiore concentrazione al nord. Anche i costi variano: le tecniche di Pma sono a carico delle Regioni che stabiliscono se offrire ai propri residenti un’assistenza gratuita o con pagamento di ticket.

Spiega Claudia Livi, Segreteria nazionale di Cecos Italia (Centro studi e conservazione ovociti e sperma): «Tutto ciò favorisce una migrazione regionale: in Lombardia arrivano persone da tutta Italia perché ci sono molti centri pubblici o convenzionati di eccellenza, mentre in Campania ci sono solo centri privati. Se il costo medio di un ciclo base per una Fivet (la fecondazione in provetta) nel privato è di 3500-4000 euro, le differenze nei ticket sono notevoli: in Lombardia i cicli di fecondazione assistita sono gratuiti, in Piemonte si paga un superticket di 1000 euro, in Toscana due ticket di 36 euro ciascuno, mentre in Lazio i pazienti devono presentare un’impegnativa del medico per ogni prestazione (ecografia, prelievo, anestesia...), pagando ogni volta un ticket e la somma sale fino a 1800 euro circa».

C’è un ulteriore paradosso. La coppia può ovviamente scegliere un centro in una regione diversa dalla propria. Se è pubblico, dovrà sottostare alle liste d’attesa. Spiega Claudia Livi: «Invece, i centri privati convenzionati possono effettuare solo un certo numero di prestazioni rimborsate dalla regione per i propri residenti. Ma se una coppia viene da fuori, sarà la loro regione a pagare: in questo caso, quindi, “scavalcherà” la lista d’attesa».

Non è finita. Le Regioni si stanno organizzando anche per mettere un tetto al numero dei cicli gratuiti o con ticket: chi vorrà fare altri tentativi dovrà pagarli di tasca propria. Racconta Guglielmo Ragusa: «Per ora, solo la Toscana ha stabilito un limite massimo di tre cicli al di sotto dei 42 anni, e dei 40 anni il Trentino. Tuttavia è difficile individuare una donna toscana o trentina che vada a fare il quarto o il quinto ciclo in un’altra regione. In Lombardia si sta valutando di porre un tetto di 6 cicli fino a 42 anni».

Specializzazioni italiane

Va sottolineato, comunque, che circa il 40 per cento delle coppie abbandona dopo il primo tentativo di procreazione medicalmente assistita e il 60 per cento dopo il quarto. A parte la perseveranza degli interessati, quali sono, attualmente, le reali possibilità offerte dalla medicina italiana nella cornice ristretta della Legge 40? «Le difficoltà aguzzano l’ingegno», risponde Elisabetta Chelo. «La Pma è in continua evoluzione: migliora l’efficacia delle tecniche, la sicurezza, la capacità terapeutica anche nei casi più difficili. Non potendo selezionare gli embrioni, in Italia ci siamo specializzati nella selezione dei gameti; dato che è vietato congelare gli embrioni abbiamo perfezionato – praticamente unici al mondo – la tecnica di congelamento degli ovociti e vengono di continuo esplorate nuove vie terapeutiche, per esempio il congelamento dell’intero tessuto ovarico».

Il congelamento degli ovociti

Mentre il congelamento degli spermatozoi ha dato buoni risultati, il congelamento degli ovociti (i gameti femminili) è un procedimento molto discusso: una volta scongelati, spesso risultano danneggiati e i successi in termini di gravidanze sono inferiori rispetto a quelli ottenuti col congelamento degli embrioni. Perciò, molti la considerano ancora una tecnica sperimentale.

Il congelamento degli ovociti è comunque utile (se la paziente ne produce un buon numero, non solo due o tre) per evitare di sottoporsi a una nuova stimolazione ovarica, per conservare il potenziale riproduttivo di donne che devono sottoporsi a chemio o radioterapia per un tumore o in caso di altre patologie, come le malattie autoimmuni.

Commenta Andrea Borini: «Attualmente non sono molti i centri italiani che utilizzano questa tecnica con buoni risultati. Alla Tecnobios, come in altri centri di eccellenza dove la criocoservazione è di routine e viene continuamente perfezionata, nelle donne con meno di 35 anni abbiamo percentuali di gravidanza intorno al 26-28 per cento, contro il 33-34 per cento che si ottiene con ovociti freschi».

Le associazioni di pazienti manifestano un certo scetticismo: «Massimo rispetto per i centri che ottengono buoni risultati e che si sforzano di mettere a punto la tecnica», dice Rossella Bartolucci di Sos infertilità. «Ma all’estero il congelamento degli embrioni è la tecnica di prima scelta. La legge 40 impone ai nostri esperti scelte e studi contrari alla direzione in cui sta andando la scienza internazionale. Magari in futuro si rivelerà la scelta vincente. Ma in questo momento in cui le tecniche non sono ancora così perfette, i pazienti di fatto subiscono una sorta di sperimentazione».

La selezione dei gameti

Spiega Andrea Borini: «Si lavora molto anche sui metodi per scegliere ovociti e spermatozoi che potrebbero avere la migliore possibilità di impianto: osservando le caratteristiche morfologiche dell’ovocita, analizzando le cellule del cumulo che gli stanno attorno e fungono da mediatori per tutti i segnali che lo portano a maturazione. Ci sono studi che verificano le sequenze geniche (per esempio la presenza di Dna frammentato), mentre si usano microscopi ad altissimo ingrandimento per valutare la testa degli spermatozoi e le caratteristiche cromosomiche e genetiche». Sono settori di ricerca molto affascinanti e, anche se molti sono studi ancora solo preliminari, esistono già applicazioni cliniche.

La diagnosi preconcepimento

Le nuove Linee guida hanno aperto un piccolo varco per le coppie che devono affrontare il rischio di una malattia genetica, eliminando il divieto di diagnosi preimpianto sull’embrione. Ma la ricerca italiana non è rimasta ferma nemmeno in questo campo.

«Una nuova opportunità è data dalla diagnosi genetica-preconcepimento», spiega Francesco Fiorentino, direttore del Laboratorio Genoma di Roma. La nuova tecnica è stata applicata con successo su una coppia laziale in cui la donna è portatrice di una malattia genetica legata al cromosoma X: in pratica, sono stati selezionati gli ovociti in cui era assente l’anomalia genetica, in modo da produrre solo tre embrioni sani. «Ciò si è ottenuto eseguendo una biopsia del primo globulo polare, espulso dall’ovocita nella fase finale della sua maturazione, prima della fertilizzazione in vitro. Si superano così i problemi etici che hanno portato al divieto della diagnosi preimpianto e che sono sentiti da molte coppie», sottolinea Fiorentino. «La diagnosi preimpianto, infatti, comporta comunque l’eliminazione degli embrioni affetti dalla patologia genetica. Con la diagnosi pre-concepimento, invece, si esclude a priori la possibilità di produrre embrioni malati. Il limite è che non può essere applicata a malattie genetiche di origine maschile, ma solo a quelle di origine femminile, che però sono la maggioranza».

La via giudiziaria

I due ricorsi presentati al Tar del Lazio che hanno portato alle nuove Linee guida e all’abolizione del divieto di diagnosi preimpianto, erano stati presentati da una coppia affetta da una malattia genetica.

La battaglia non è affatto conclusa: «Continueremo ad appoggiare le coppie che vorranno presentare ricorsi», spiega Rossella Bartolucci di Sos Infertilità. «Contro il divieto di fecondare più di tre ovociti, contro l'obbligo di trasferire tutti gli embrioni e contro il divieto dei fecondazione eterologa: puntiamo a una dichiarazione di incostituzionalità dell’articolo 14 che danneggia il diritto delle donne alla salute».

Aggiunge l’avvocato Maria Paola Costantini: «La diagnosi preimpianto consente di identificare l'embrione sano o portatore sano della malattia. Ma, dato il divieto di congelare embrioni, che si fa con gli altri? Questo ostacolo, di fatto, impedisce ai medici di effettuare la diagnosi. Stiamo cercando di studiare se è possibile, una volta fatta la diagnosi, indurre il medico a effettuare il trasferimento solo dell’embrione sano, sulla base dell’articolo 32 della Costituzione che vieta i trattamenti sanitari obbligatori. Tra l’altro, c’è già stato il caso di una donna che ha diffidato il medico dal procedere».

La seconda strada percorsa dagli avvocati è quella di sostenere la richiesta, da parte delle coppie, di un rimborso per le spese sostenute all’estero alla propria Asl di appartenenza, non avendo potuto usufruire dell’assistenza pubblica: «Di fronte al rifiuto, presenteremo ricorso al giudice», spiega Costantini. «La terza strada, infine, consisterà nel portare tutta la questione della fecondazione assistita in Italia di fronte alla Corte per i diritti dell’uomo di Strasburgo».

Quando andare all'estero

Premesso che è bene rivolgersi a Paesi in cui esista una legge che disciplina la fecondazione assistita, ci sono coppie che per le quali, purtroppo, l’estero rappresenta la sola soluzione o quella da cui potrebbero trarre maggiori vantaggi (da valutare caso per caso).

• Chi ha bisogno di fecondazione eterologa, con donazione di spermatozoi o ovociti (donne sopra i 40 anni che rispondono poco alla stimolazione ovarica, donne con l’apparato riproduttivo compromesso da una radio o chemioterapia, da patologie o da menopausa precoce...).
• Coppie portatrici di patologie genetiche e necessità di diagnosi preimpianto (almeno finché la situazione italiana non si chiarisce).
• Uomini con azospermia, oligoastenospermia (assenza o ridotta quantità di spermatozoi nel liquido seminale), Dna frammentato, difetti di sviluppo, problemi affrontabili solo con un prelievo testicolare di spermatozoi, per aumentare le chance di riuscita di questo intervento invasivo e che ottiene comunque spermatozoi a ridotta capacità fecondativa.
• Donne sopra i 38 anni che producano molti ovociti (8-12 e oltre), per aumentare le chance di gravidanza, utilizzando il maggior numero di ovociti possibile, senza sottostare al limite di tre previsto in Italia.

da «Elle» (Hachette Rusconi), luglio 2008
(versione integrale)